Browsed by
Hónap: 2019 november

Cholesteatoma kutyában

Cholesteatoma kutyában

A cholesteatoma az embergyógyászatban régóta ismert (előfordulás: 9.2 per 100 000 felnőtt, férfi túlsúly: 1.4:1, forrás), kutyákban azonban csak ritkán leírt kórkép (kutyák esetén a szakirodalomban eddig 15 cikk jelent meg róla, összesen 70 esetet feldolgozva – forrás). A valóságban feltételezhető, hogy jóval nagyobb az előfordulása, felismerését az utóbbi időben az állatgyógyászati vonalon is egyre gyakrabban alkalmazott komolyabb képalkotó eljárások (CT, MRI) teszik majd lehetővé. A kórkép rövid bemutatása után egy saját esetet szeretnék bemutatni, a diagnosztikától a sebészi megoldáson keresztül az utókezelésig.

Az cholesteatoma elnevezés megtévesztő: sem a koleszterinhez ( – chole – ), sem a zsírokhoz ( – steat -), sem a daganatokhoz ( – oma -) nincs köze. Az elnevezés Johannes Müller, német anatómustól származik 1838-ból, és máig használatban van, a javasolt helyesebb elnevezések ellenére (pl: keratoma). Utólag vizsgálva az orvostörténet az első leírást Joseph-Guichard Duverney, francia anatómusnak tulajdonítja, aki 1683-ban tett említést egy ilyen képletről. A kórkép, bár nem neoplasztikus eredetű, agresszív és az erősen proliferatív jellege miatt komoly fájdalmat és károkat okoz.

Humán irodalomban két fajtája került leírásra:

  1. Veleszületett forma: ritka, veleszületett elváltozás, amikor a dobüregben a halántékcsont fejlődése során egy laphámsejt sziget kerül, és ott cisztát formálva alakítja ki a cholestatomát. Ezt a formát kutyákban eddig nem írták le.
  2. Szerzett forma: sokkal gyakoribb, a kifejlődésére több elmélet létezik. Egy-két példa: a krónikus gyulladás során a bulla thympani csillós hámja metaplasztikus változáson megy keresztül, alakul át elszarusodó laphámmá. Mások szerint a hallójárat hámja kerül a gyulladás során a dobüregbe. Megint mások a dobhártya lefűződése során kialakult képletként hivatkoznak rá. Jelentek meg cikkek myringotomia következtében, vagy a középfülbe jutó propilén glikol (fülcseppek, fülmosók egyik alkotója) miatti elváltozásokról is, de TECA-LBO műtét után is írtak már le cholesteatomát kutyában. A kialakulásában mindenesetre a krónikus gyulladásnak mindenképp szerepe van, és a proliferáció sejtszintű megindulásáért a legfrissebb adatok szerint nagyban felelős az IL-6 / JAK / STAT3 rendszer (forrás). Ennek a jövőben a kiújulás megakadályozásában vagy késleltetésében lehet majd szerepe. A kialakulás okától függetlenül a kórlefolyás során a hámciszta az elszarusodás következtében növekszik, majd a középfület kitöltve, a falát nyomva részben az osteoclastok aktiválása, részben a nyomás miatt kialakult necrosis, enzimek és citokinek egyidejű hatására a csontos bulla oldódni kezd, térfogata megnő, a hallócsontok felszívódnak.

A tünetek általában a külső hallójárat gyulladás tüneteinek felelnek meg (fejrázás, fül vakarása, dörzsölése, váladékozás), de sokszor a közép- és belsőfül gyulladás jelei is láthatók (letargia, fájdalom száj nyitásakor, facialis bénulás, vesztibuláris tünetek – ataxia, fejoldaltartás).

A kezelés konzervatív úton nem lehetséges, a sebészi megoldás főleg a TECA-LBO vagy VBO műtétet jelenti (a kimenetel hasonló, a választás a hallójárat állapotán múlik – forrás), aminek során nagy figyelmet kell szentelni a bulla tympani alapos tisztítására, mert a hámszövet bent maradása a kiújulást nagyban gyorsítja. Humán medicinában minimál invazív módszerként ugyan az endoszkópos műtéti megoldás is szóba jön, állatorvosi vonalon erről mindössze egy cikk jelent meg eddig (forrás).

A kiújulás aránya magas, még lege artis elvégzett műtét esetén is, a szakirodalmi adatok ezt ~20-50% körülre teszik. (Forrás 1, 2). Ennek az aránynak a javítására az új kutatások alapján JAK inhibitorok adása alkalmas lehet, a fent már említett IL-6 citokin hatásainak (forrás) csökkentésével (forrás). Ennek eredményessége egyelőre nem ismert, de mivel egyrészt kecsegtető (forrás) és rendelkezésre áll erre állatorvosi készítmény is (oclacitinib), ezért a lenti esetben például már elkezdtük alkalmazni.

Esetismertetés

Lucy 12 éves, west highlander white terrier szuka, rendelőnkben krónikus otitis externa előzetes diagnózissal, régóta fennálló tünetekkel, sikertelen kezelések után jelentkezett. A kórelőzmény alapján elvégzett CT vizsgálat képei alapján kétoldali otitis media, bal oldalon cholesteatoma gyanú merült fel, a középfülben mindkét oldalon tartalom, bal oldalon kis mértékű heterogén kontraszthalmozás.

CT felvétel, (csontablak)

A kutya letargikus állapotban került vizsgálatra, napok óta nem evett, száj nyitásakor fájdalmat jelzett. Az alábbi kis videóban az állkapocs mozgástartománya láthatóan beszűkült.

A bal oldali, megnagyobbodott, felbomlott csontszerkezetű bulla CT képe
A jobb oldali bulla mérete normális, ürege tartalommal kitöltött, fala sclerotikus

Az alábbiakban CT rekonstrukción mutatom be az állkapocs helyzetét az enyhébb oldal és az érintett oldal között.

A két bulla és a mandibula kapcsolata. Láthatóan a bal oldali (L) távolság minimális
Az érintett (bal) oldalon a bulla kiszélesbedett, erodált fala érintkezik a mandibula processus angularis-ával
Az ellentétes oldalon a bulla fala és a processus angularis között normális távolság látható
A metszeti képen is látható a normális távolság a két képlet között
Ugyanez az érintett oldalon – az érintett fossa mandibularis és processus angularis

A fenti képeken jól látható, miért szűkült be az állkapocsízület mozgástartománya. Ez előrehaladott esetben szegmentális mandibulectomiát is szükségessé tehet, kiegészítő műtéti eljárásként, amint erről egy 2019-es közleményben olvashatunk (forrás). A feltételezett diagnózis alapján műtétre került sor. A gyulladt hallójárat miatt a TECA-LBO módszert választottam. A feltárás és a lateralis bulla osteotomia után a dobüregből (kórszövettani és mikrobiológiai mintavétel után) nagy mennyiségű, törmelékeny tartalom került eltávolításra, majd a bulla kürettálása, és átmosása, antibiotikumos helyi kezelése után Penrose drain behelyezése következett, majd a seb zárása.

Anatómiai áttekintés a területről (Stanley H. et al: Color Atlas of Veterinary Anatomy, Vol3. 2009)
Intraoperatív felvétel a cholesteatoma eltávolítása után. 1: a lateralis osteotomia után a bulla ürege jól látható, ventralisan a vena maxillaris jelöli ki a feltárás határát, 2: nervus facialis
Az eltávolított dobüregi tartalom
A műtét utáni kép

A mikrobiológiai eredmény alapján baktérium és gomba nem tenyészett (Duobakt, Dr. Lajos Zoltán) A kórszövettani leírás: “A beküldött minta legnagyobb, egybefüggő részletében többrétegű, elszarusodó laphámmal bélelt, cystosus képlet részlete látható. A cysta üregében kevés árnyéksejtet is tartalmazó, concentricus rétegzettségű keratinanyag található. A cysta falán kívül a kimetszésbe eső apró kötőszövet-részletben kevert, gyulladásos sejtes infiltratio és fibrosis észlelhető. A gyulladásos sejtek között neutrophil granulocyták, lymphocyták és plazmasejtek azonosíthatók. A minta fennmaradó részleteiben lemezes szerkezetű keratintörmeléket látunk. Diagnózis: Tympanokeratoma (s. cholesteatoma) részlete, valamint chronicus otitis mediára utaló elváltozások. Kórokozók nem azonosíthatók. Neoplasia nem igazolható.” (Matrix, Dr. Perge Edina)

A beküldött cholesteatoma szövetani képe (HE), Dr. Perge Edina felvétele

A műtét után egy héttel a kutya már jelentősen jobban volt, a tulajdonos beszámolója szerint életvidám, ismét eszik, száját kissé jobban nyitja. A szövettani diagnózis után elkezdtük az Apoquel adását, bízva a regresszió lassításában. Az ellentétes oldal műtéti feltárása egyelőre a lábadozás és a tünetmentesség miatt halasztásra került. A szövettani vizsgálatot immunhisztokémiai vizsgálatokkal folytatjuk kutatási célból, ez egyelőre folyamatban van a megfelelő antitestek beszerzése miatt. Célom, hogy az IL-6 és STAT3 pozitivitást az emberben leírtak után kutyán is igazolni tudjuk – ez segítene megerősíteni a cholesteatomák esetén az oclacitinib adásának létjogosultságát.

Köszönöm az esetben nyújtott segítséget a Primavet Rendelőintézetnek a CT vizsgálatért, a Dr. Lajos Zoltánnak a mikrobiológiai-, Dr. Perge Edinának és Dr. Jakab Csabának a kórszövettani vizsgálatért és konzultációért, Dr. Berecz Veronikának és Kollégáimnak a műtéti asszisztenciáért.

Hirtelen megsüketült…

Hirtelen megsüketült…

Igen gyakran jelentkeznek azzal nálunk, hogy a kutya “hirtelen megsüketült”. Ilyenkor idősebb korban sokszor a korral járó hallásvesztés áll a háttérben, amit a kompenzációs mechanizmusok miatt a kutyák sokáig tudnak “titkolni”, aztán egyszer csak kiderül. Természetesen ilyen esetekben is alapos vizsgálat tudja kizárni az egyéb lehetséges okokat, de erről hamarosan külön is írunk majd. Most egy mai esetet szeretnék megosztani, ahol a hirtelen süketség egy két és fél éves bulldognál jelentkezett. Hozzánk már javuló állapotban került, a kezelő állatorvos már gyakorlatilag meg is oldotta a helyzet nagy részét. Amiért mégis megmutatom, az egy tanulságos része az esetnek.

Ilyen fiatal korban ennyire hirtelen, és ilyen nagy mértékben elveszteni a hallást mindenfajta ototoxikus készítmény nélkül (semmi nem jutott a kutya fülébe, nem kapott előtte semmilyen gyógyszert) legalábbis furcsa. Egy hallójárat gyulladás ugyan okozhat szűkületet, de ritka az ilyen mértékű halláscsökkenés. Ráadásul a gyógyuló hallójárat sem volt már annyira beszűkült (bulldoghoz képest…), bár még váladék közepes mennyiségben volt jelen (citológiai vizsgálattal már kórokozó nem is volt benne látható):

A másik oldali hallójáratban pedig csak a fülcsepp csillog fehéren a dobhártya pars flaccida része előtt.

Hogy lehet, hogy ez a kutya 5 napja még teljesen süket volt a jobb oldalon látható enyhe tünetek ellenére? A válasz a kórelőzményben kereshető. A kutya testvére öröklötten süket. Felmerült tehát, hogy itt is ez lesz a kulcs.

A kutya hallásvizsgálatra került.

A megoldást az eredmény hozta is. A fenti otoszkópos képen látszólag ép oldalon a kutya süket, nincs értékelhető BERA görbe.

A másik oldalon (ami gyulladt volt,és szűkebb) azonban a hallás tökéletes.

Tehát a hirtelen süketséget az okozta, hogy az egyetlen ép oldal szűkülete a gyulladás következtében már drámaibb hatást hozott, mint egy két oldalt ép hallással rendelkező kutyánál szokott. Ha a süket oldal gyulladt volna be, és a halló oldal lett volna ép, az egész ki sem derül. A kutya gazdái ezt, hogy a kutya fél oldalt süket lenne, két évig észre sem vették, hiszen az így született kutyák sokszor ezt teljesen rejteni tudják. Szerencsére itt már sok teendőnk nincs, az ép oldalt kell nagyon figyelni a tulajdonosnak, és vigyázni erre a fülre, mint a szemük fényére.